Прогнозирование исхода септического шока у детей, нуждающихся в экстракорпоральной гемокоррекции

Читать метаданные

Лечение септического шока у детей является ключевой проблемой педиатрической интенсивной терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить прогностически значимые клинико-лабораторные показатели, определяющие исход септического шока у детей, нуждающихся в экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК).

ДИЗАЙН

Многоцентровое обсервационное неконтролируемое исследование.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 62 ребенка, средний возраст 5 (2—13) лет. В зависимости от сроков начала ЭКГК и используемых методик пациенты разделены на три группы. Пациентам 1-й группы начинали выполнение ЭКГК при наличии признаков острого повреждения почек (ОПП). Пациентам 2-й группы ЭКГК проводили до развития ОПП или при ОПП I стадии. Пациентам 1-й и 2-й групп применяли только продленную вено-венозную гемодиафильтрацию. Пациентам 3-й группы выполнение ЭКГК начинали сразу после установления диагноза септического шока, проводили продленную вено-венозную гемодиафильтрацию в сочетании с полимиксиновой гемосорбцией. С целью определения эффективности терапии оценивали активность эндотоксина и индекс потребности в инотропных и вазопрессорных препаратах.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Оценка по шкале PRISM имеет наибольшую прогностическую ценность у пациентов 2-й группы (p<0,047), тогда как оценка по системе pSOFA прогностически значима у детей 1-й и 2-й групп (p<0,039). Величина катехоламинового индекса имеет бóльшую прогностическую ценность у пациентов 1-й и 2-й групп (p<0,045). Концентрация лактата более информативна у пациентов 2-й и 3-й групп (p<0,042). Прогностически значимыми факторами, свидетельствующими о высокой вероятности летального исхода, являются оценка по шкале pSOFA более 11 баллов, оценка по шкале PRISM-3 более 15 баллов, величина катехоламинового индекса более 3,9 балла и концентрация лактата выше 6,9 ммоль/л.

ВЫВОДЫ

Оценка по шкале pSOFA более 11 баллов является абсолютным показанием к проведению экстракопоральной гемокоррекции уже на момент поступления пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Ключевые слова:

сепсис

септический шок

экстракорпоральная гемокоррекция

гемоперфузия с полимиксином

дети

исход

Авторы:

Александрович Ю.С.

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства»

ORCID: 0000-0002-2131-4813

Середняков К.В.

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России»;
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Рыбьянов В.В.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Пшениснов К.В.

ORCID: 0000-0003-1113-5296

Дата поступления:

03.05.2022

Дата принятия в печать:

11.09.2022

Список литературы:

Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: A systematic review. Lancet. Respiratory Medicine. 2018;6(3):223-230. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30063-8
Ruth A, McCracken CE, Fortenberry JD, Hebbar KB. Extracorporeal therapies in pediatric severe sepsis: findings from the pediatric health-care information system. Critical Care. 2015;19:397. https://doi.org/10.1186/s13054-015-1105-4
Mathias B, Mira JC, Larson SD. Pediatric sepsis. Current Opinion in Pediatrics. 2016;28(3):380-387. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000337
Souza DC, Barreira ER, Shieh HH, Ventura AMC, Bousso A, Troster EJ. Prevalence and outcomes of sepsis in children admitted to public and private hospitals in Latin America: a multicenter observational study. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2021;33(2):231-242. https://doi.org/10.5935/0103-507X.20210030
Александрович Ю.С., Иванов Д.О., Пшениснов К.В. Сепсис новорожденных. Пособие для врачей. СПб: Изд-во СПбГПМУ; 2019.
Prusakowski MK, Chen AP. Pediatric Sepsis. Emergency Medicine Clinics of North America. 2017;35(1):123-138. https://doi.org/10.1016/j.emc.2016.08.008
Garcia PCR, Tonial CT, Piva JP. Septic shock in pediatrics: The state-of-the-art. Journal of Pediatrics. 2020;96(suppl 1):87-98. https://doi.org/10.1016/j.jped.2019.10.007
Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MSD, Flori HR, Inwald DP, Nadel S, Schlapbach LJ, Tasker RC, Argent AC, Brierley J, Carcillo J, Carrol ED, Carroll CL, Cheifetz IM, Choong K, Cies JJ, Cruz AT, De Luca D, Deep A, Faust SN, De Oliveira CF, Hall MW, Ishimine P, Javouhey E, Joosten KFM, Joshi P, Karam O, Kneyber MCJ, Lemson J, MacLaren G, Mehta NM, Møller MH, Newth CJL, Nguyen TC, Nishisaki A, Nunnally ME, Parker MM, Paul RM, Randolph AG, Ranjit S, Romer LH, Scott HF, Tume LN, Verger JT, Williams EA, Wolf J, Wong HR, Zimmerman JJ, Kissoon N, Tissieres P. Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Intensive Care Medicine. 2020;46(Suppl 1):10-67. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05878-6
Скрипченко Н.В. Менингококковая инфекция у детей. Руководство для врачей. СПб: Тактик-Студио; 2015.
Campsall PA, Laupland KB, Niven DJ. Severe meningococcal infection: A review of epidemiology, diagnosis, and management. Critical Care Clinics. 2013;29(3):393-409. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2013.03.001
Лекманов А.У., Миронов П.И., Александрович Ю.С., Азовский Д.К., Попов Д.А., Пшениснов К.В., Музуров А.Л., Дегтярева Е.А. Сепсис у детей: федеральные клинические рекомендации (проект). Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2021;11(2):241-292. https://doi.org/10.17816/psaic969
Baker AH, Monuteaux MC, Eisenberg MA, Hudgins JD. Pediatric sepsis survival in pediatric and general emergency departments. The American Journal of Emergency Medicine. 2022;51:53-57. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2021.10.007
Brady RC. Meningococcal infections in children and adolescents: update and prevention. Advances in Pediatrics. 2020;67:29-46. https://doi.org/10.1016/j.yapd.2020.03.007
Iwagami M, Yasunaga H, Noiri E, Horiguchi H, Fushimi K, Matsubara T, Yahagi N, Nangaku M, Doi K. Potential survival benefit of polymyxin B hemoperfusion in septic shock patients on continuous renal replacement therapy: A propensity-matched analysis. Blood Purification. 2016;42(1):9-17. https://doi.org/10.1159/000444474
Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, Foster DM, Klein DJ, Marshall JC, Palevsky PM, Weisberg LS, Schorr CA, Trzeciak S, Walker PM; EUPHRATES Trial Investigators. Effect of targeted polymyxin B hemoperfusion on 28-day mortality in patients with septic shock and elevated endotoxin level: The EUPHRATES randomized clinical trial. JAMA. 2018;320(14):1455-1463. https://doi.org/10.1001/jama.2018.14618
Riley AA, Watson M, Smith C, Guffey D, Minard CG, Currier H, Akcan Arikan A. Pediatric continuous renal replacement therapy: have practice changes changed outcomes? A large single-center ten-year retrospective evaluation. BMC Nephrology. 2018;19(1):268. https://doi.org/10.1186/s12882-018-1068-1
Payen DM, Guilhot J, Launey Y, Lukaszewicz AC, Kaaki M, Veber B, Pottecher J, Joannes-Boyau O, Martin-Lefevre L, Jabaudon M, Mimoz O, Coudroy R, Ferrandière M, Kipnis E, Vela C, Chevallier S, Mallat J, Robert R; ABDOMIX Group. Early use of polymyxin B hemoperfusion in patients with septic shock due to peritonitis: A multicenter randomized control trial. Intensive Care Medicine. 2015;41(6):975-84. https://doi.org/10.1007/s00134-015-3751-z
Лобзин Ю.В., Музуров А.Л., Середняков К.В., Попа А.В., Кварацхелия М.В., Абасеева Т.Ю., Панкратенко Т.Е. Сорбционные и диализные технологии экстракорпоральной гемокоррекции в терапии критических состояний у детей. Анестезиология и реаниматология. 2020;5:56-62. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005156
Ярустовский М.Б., Самсонова Н.Н., Рогальская Е.А., Климович Л.Г., Плющ М.Г., Абрамян М.В., Кротенко Н.П., Ниязматов А.А. Экспресс-диагностика уровня эндотоксина в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2013;3:25-29.
Александрович Ю.С., Середняков К.В., Пшениснов К.В. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексной терапии септического шока у детей. Анестезиология и реаниматология. 2021;4:110-117. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2021041110
Marshall JC, Foster D, Vincent JL, Cook DJ, Cohen J, Dellinger RP, Opal S, Abraham E, Brett SJ, Smith T, Mehta S, Derzko A, Romaschin A; MEDIC study. Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study. The Journal of Infectious Diseases. 2004;190(3):527-534. https://doi.org/10.1086/422254
McIntosh AM, Tong S, Deakyne SJ, Davidson JA, Scott HF. Validation of the vasoactive-inotropic score in pediatric sepsis. Pediatric Critical Care Medicine. 2017;18(8):750-757. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001191

Wright RB. Myasthenia. In: Klawans HL, Goetz CG, Tattler CM, eds. Textbook of Clinical Neuropharmacology and Therapeutics. New York: Raven Press; 1992:505-516.

Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. В 2 т. (4-е издание). М.: Медицина; 2005.

Tugasworo D, Kurnianto A, Retnaningsih, Andhitara Y, Ardhini R, Budiman J. The relationship between myasthenia gravis and COVID-19: A systematic review. Egypt J Neurol Psychiatr Neurosurg. 2022;58(1):83. https://doi.org/10.1186/s41983-022-00516-3

Heliopoulos I, Patlakas G, Vadikolias K, et al. Maximal voluntary ventilation in myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2003;27(6):715-719. https://doi.org/10.1002/mus.10378

Galassi G, Marchioni A. Myasthenia gravis at the crossroad of COVID-19: focus on immunological and respiratory interplay. Acta Neurol Belg. 2021; 121(3):633-642. https://doi.org/10.1007/s13760-021-01612-6

Roper J, Fleming ME, Long B, Koyfman A. Myasthenia Gravis and Crisis: Evaluation and Management in the Emergency Department. J Emerg Med. 2017;53(6):843-853. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2017.06.009

Dhont S, Derom E, Van Braeckel E, Depuydt P, Lambrecht BN. The pathophysiology of ‘happy’ hypoxemia in COVID-19. Respir Res. 2020;21(1):198. Published 2020 July 28. https://doi.org/10.1186/s12931-020-01462-5

Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Why COVID-19 Silent Hypoxemia Is Baffling to Physicians. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(3):356-360. https://doi.org/10.1164/rccm.202006-2157CP

Neumann B, Angstwurm K, Mergenthaler P, et al. Myasthenic crisis demanding mechanical ventilation: A multicenter analysis of 250 cases [published correction appears in Neurology. 2020 Apr 21;94(16):724. Schneider, Haucke [corrected to Schneider, Hauke]]. Neurology. 2020;94(3):299-313. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000008688

International MG/COVID-19 Working Group, Jacob S, Muppidi S, et al. Guidance for the management of myasthenia gravis (MG) and Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS) during the COVID-19 pandemic. J Neurol Sci. 2020;412:116803. https://doi.org/10.1016/j.jns.2020.116803

Hoang P, Hurtubise B, Muppidi S. Clinical Reasoning: Therapeutic considerations in myasthenic crisis due to COVID-19 infection. Neurology. 2020;95(18):840-843. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000010651

Heiman-Patterson T, Martino C, Rosenberg H, Fletcher J, Tahmoush A. Malignant hyperthermia in myotonia congenita. Neurology. 1988;38(5):810-812. https://doi.org/10.1212/wnl.38.5.810

Arcas M, Sánchez-Ortega JL, García-Muñoz M, Alonso B, del Yelmo F, López-Rodríguez F. Anestesia para cesárea en un caso de miotonía congénita [Anesthesia for cesarean delivery in a case of myotonia congenita]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1996;43(4):147-149. (In Spanish).

Bisinotto FM, Fabri DC, Calçado MS, Perfeito PB, Tostes LV, Sousa GD. Anesthesia for videolaparoscopic cholecystectomy in a patient with Steinert disease. Case report and review of the literature. Rev Bras Anestesiol. 2010;60(2):181-110. https://doi.org/10.1016/s0034-7094(10)70024-6

Haeseler G, Störmer M, Bufler J, et al. Propofol blocks human skeletal muscle sodium channels in a voltage-dependent manner. Anesth Analg. 2001;92(5):1192-1198. https://doi.org/10.1097/00000539-200105000-00021

Haeseler G, Störmer M, Mohammadi B, et al. The anesthetic propofol modulates gating in paramyotonia congenita mutant muscle sodium channels. Muscle Nerve. 2001;24(6):736-743. https://doi.org/10.1002/mus.1064

Weller JF, Elliott RA, Pronovost PJ. Spinal anesthesia for a patient with familial hyperkalemic periodic paralysis. Anesthesiology. 2002;97(1):259-260. https://doi.org/10.1097/00000542-200207000-00033

Allison KR. Muscular dystrophy versus mitochondrial myopathy: the dilemma of the undiagnosed hypotonic child. Paediatr Anaesth. 2007;17(1):1-6. https://doi.org/10.1111/j.1460-9592.2006.02106.x

Flewellen EH, Bodensteiner JB: Anesthetic experience in a patient with hyperkalemic periodic paralysis. Anesth Rev. 1980;7:44.

Viscomi CM, Ptacek LJ, Dudley D. Anesthetic management of familial hypokalemic periodic paralysis during parturition. Anesth Analg. 1999;88(5):1081-1082. https://doi.org/10.1097/00000539-199905000-00021

Siler JN, Discavage WJ. Anesthetic management of hypokalemic periodic paralysis. Anesthesiology. 1975;43(4):489-490. https://doi.org/10.1097/00000542-197510000-00018

Löfgren A, Hahn RG. Hypokalemia from intercostal nerve block. Reg Anesth. 1994;19(4):247-254.

Zisfein J, Sivak M, Aron AM, Bender AN. Isaacs’ syndrome with muscle hypertrophy reversed by phenytoin therapy. Arch Neurol. 1983;40(4):241-242. https://doi.org/10.1001/archneur.1983.04050040071012

Van den Berg JS, van Engelen BG, Boerman RH, de Baets MH. Acquired neuromyotonia: superiority of plasma exchange over high-dose intravenous human immunoglobulin. J Neurol. 1999;246(7):623-625. https://doi.org/10.1007/s004150050419

Ashizawa T, Butler IJ, Harati Y, Roongta SM. A dominantly inherited syndrome with continuous motor neuron discharges. Ann Neurol. 1983;13(3):285-290. https://doi.org/10.1002/ana.410130310

Hosokawa S, Shinoda H, Sakai T, Kato M, Kuroiwa Y. Electrophysiological study on limb myokymia in three women. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1987;50(7):877-881. https://doi.org/10.1136/jnnp.50.7.877

Morgan PJ. Peripartum management of a patient with Isaacs’ syndrome. Can J Anaesth. 1997;44(11):1174-1177. https://doi.org/10.1007/BF03013340

McNicol ED, Tzortzopoulou A, Cepeda MS, Francia MB, Farhat T, Schumann R. Single-dose intravenous paracetamol or propacetamol for prevention or treatment of postoperative pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2011;106(6):764-775. https://doi.org/10.1093/bja/aer107

Birnkrant DJ, Panitch HB, Benditt JO, et al. American College of Chest Physicians consensus statement on the respiratory and related management of patients with Duchenne muscular dystrophy undergoing anesthesia or sedation. Chest. 2007;132(6):1977-1986. https://doi.org/10.1378/chest.07-0458

Maund E, McDaid C, Rice S, Wright K, Jenkins B, Woolacott N. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery: A systematic review. Br J Anaesth. 2011;106(3):292-297. https://doi.org/10.1093/bja/aeq406

Fowler SJ, Symons J, Sabato S, Myles PS. Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth. 2008;100(2):154-164. https://doi.org/10.1093/bja/aem373

Walker KJ, McGrattan K, Aas-Eng K, Smith AF. Ultrasound guidance for peripheral nerve blockade. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD006459. Published 2009 Oct 7. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006459.pub2

Niranjan V, Bach JR. Noninvasive management of pediatric neuromuscular ventilatory failure. Crit Care Med. 1998;26(12):2061-2065. https://doi.org/10.1097/00003246-199812000-00042

Ruscic KJ, Grabitz SD, Rudolph MI, Eikermann M. Prevention of respiratory complications of the surgical patient: actionable plan for continued process improvement. Curr Opin Anaesthesiol. 2017;30(3):399-408. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000465

Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, et al. Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy. J Child Neurol. 2007;22(8):1027-1049. https://doi.org/10.1177/0883073807305788

Almenrader N, Patel D. Spinal fusion surgery in children with non-idiopathic scoliosis: is there a need for routine postoperative ventilation? Br J Anaesth. 2006;97(6):851-857. https://doi.org/10.1093/bja/ael273

Marchant WA, Fox R. Postoperative use of a cough-assist device in avoiding prolonged intubation. Br J Anaesth. 2002;89(4):644-647. https://doi.org/10.1093/bja/aef227

Лебединский К.М., Триадский А.А., Оболенский С.В. Злокачественная гипертермия: фармакогенетически обусловленный острый массивный рабдомиолиз. Анестезиология и реаниматология. 2008;4:66-70.

Wang CH, Bonnemann CG, Rutkowski A, et al. Consensus statement on standard of care for congenital muscular dystrophies. J Child Neurol. 2010;25(12):1559-1581. https://doi.org/10.1177/0883073810381924

Bach JR, Gonçalves MR, Hamdani I, Winck JC. Extubation of patients with neuromuscular weakness: A new management paradigm. Chest. 2010;137(5): 1033-1039. https://doi.org/10.1378/chest.09-2144

Miranda Rocha AR, Martinez BP, Maldaner da Silva VZ, Forgiarini Junior LA. Early mobilization: Why, what for and how? Med Intensiva. 2017;41(7):429-436. https://doi.org/10.1016/j.medin.2016.10.003

Белкин А.А., Алашеев А.М., Белкин В.А. и др. Реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (РеабИТ). Методические рекомендации Союза реабилитологов России и Федерации анестезиологов и реаниматологов. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2022;2:7-40. https://doi.org/10.21320/1818-474X-2022-2-7-40

Shousha AA, Sanfilippo M, Sabba A, Pinchera P. Sugammadex and reversal of neuromuscular block in adult patient with duchenne muscular dystrophy. Case Rep Anesthesiol. 2014;2014:680568. https://doi.org/10.1155/2014/680568

Shimauchi T, Yamaura K, Sugibe S, Hoka S. Usefulness of sugammadex in a patient with Becker muscular dystrophy and dilated cardiomyopathy. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2014;52(3):146-148. https://doi.org/10.1016/j.aat.2014.02.005

De Boer HD, Van Egmond J, Driessen JJ, Booij LHJD. Sugammadex in patients with myasthenia gravis. Anaesthesia. 2010;65(6):653. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2010.06360.x

Jakubiak J, Gaszyński T, Gaszyński W. Neuromuscular block reversal with sugammadex in a morbidly obese patient with myasthenia gravis. Anaesthesiol Intensive Ther. 2012;44(1):28-30.

Sungur Ulke Z, Yavru A, Camci E, Ozkan B, Toker A, Senturk M. Rocuronium and sugammadex in patients with myasthenia gravis undergoing thymectomy. Acta Anaesthesiol Scand. 2013;57(6):745-748. https://doi.org/10.1111/aas.12123

Vymazal T, Krecmerova M, Bicek V, Lischke R. Feasibility of full and rapid neuromuscular blockade recovery with sugammadex in myasthenia gravis patients undergoing surgery — a series of 117 cases. Ther Clin Risk Manag. 2015;11:1593-1596. Published 2015 Oct 15. https://doi.org/10.2147/TCRM.S93009

Sungur Z, Sentürk M. Anaesthesia for thymectomy in adult and juvenile myasthenic patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2016;29(1):14-19. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000272

Ortiz-Gómez JR, Palacio-Abizanda FJ, Fornet-Ruiz I. Failure of sugammadex to reverse rocuronium-induced neuromuscular blockade: A case report. Eur J Anaesthesiol. 2014;31(12):708-709. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000082

Закрыть метаданные

Введение

Сепсис является основной причиной летальных исходов у детей, приводящей более чем к 7,5 млн смертей в год [1—4]. Приблизительно в 40% случаев сепсис у детей сопровождается развитием полиорганной недостаточности [5, 6]. По данным Всемирной организации здравоохранения, сепсис является причиной летальных исходов при таких заболеваниях, как пневмония, малярия и корь, для которых характерно тяжелое течение [7]. Наиболее тяжелым проявлением сепсиса является рефрактерный септический шок — состояние, сопровождающееся выраженными расстройствами системной гемодинамики, перфузии тканей и клеточного метаболизма [7, 8].

Одним из наиболее опасных возбудителей внебольничного сепсиса и септического шока является менингококк, который может проникать в кровь, минуя естественные барьеры, и вызывать каскад системных реакций [9—11]. При молниеносной форме генерализованной менингококковой инфекции, сопровождающейся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и кровоизлиянием в надпочечники, летальность составляет 90—100% [12]. Только в США ежегодно с сепсисом госпитализируют 72 000 детей. При этом показатель смертности составляет 25%, а экономические затраты на лечение оцениваются в $4,8 млрд [8, 13].

Несмотря на несомненную медико-социальную и экономическую значимость проблемы сепсиса и септического шока у детей, оценке эффективности и безопасности применения экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК) при данном угрожающем жизни состоянии в педиатрии уделяется мало внимания, о чем свидетельствует единичное количество мультицентровых работ, посвященных этой проблеме, хотя в большей части из них продемонстрирован достаточно хороший терапевтический эффект данных методов лечения [14—20].

Цель исследования — выявить прогностически значимые клинико-лабораторные показатели, определяющие исход септического шока у детей, нуждающихся в ЭКГК.

Материал и методы

В исследование включены 62 пациента от периода новорожденности до 17 лет, средний возраст детей составил 5 лет, 35 (56,5%) мальчиков и 27 (43,5%) девочек, находившихся на лечении в ОРИТ ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА» и ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница» в период 2005—2018 гг. с диагнозом септического шока. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России (протокол №12/1 от 9 декабря 2015 г.).

Критерии включения в исследование: 1) возраст от 1 дня до 17 лет жизни; 2) сепсис, вызванный грамотрицательными микроорганизмами; 3) септический шок.

Критерии исключения: 1) септический шок, вызванный вирусными, грибковыми или бактериальными грамположительными возбудителями; 2) противопоказания к проведению экстракорпоральной детоксикации (продолжающееся кровотечение, агональное состояние).

Наиболее частой причиной септического шока были инфекции центральной нервной и дыхательной систем. Септический шок диагностировали на основании следующих критериев:

1) наличие очага инфекционного процесса (или бактериемии);

2) наличие двух и более клинико-лабораторных признаков синдрома системного воспалительного ответа (тахипноэ, тахикардия, лейкоцитоз или лейкопения, гипертермия или гипотермия);

3) полиорганная дисфункция (2 балла и более по шкале pSOFA);

4) персистирующая артериальная гипотензия, являющаяся показанием к применению вазопрессоров для поддержания целевого артериального давления, несмотря на адекватную волемическую поддержку;

5) концентрация лактата в крови более 2 ммоль/л.

Все пациенты разделены на три группы. В 1-ю группу включили 19 больных, которым продленную ЭКГК проводили только при наличии клинико-лабораторных признаков острого повреждения почек (увеличение концентрации креатинина в плазме крови более чем в 3 раза от исходного уровня или до 353,6 мкмоль/л и выше; снижение темпа диуреза <0,3 мл на 1 кг массы тела в час в течение 24 ч и более или анурия в течение 12 ч и более). Среднее время от манифестации септического шока до сеанса ЭКГК составило 38 ч. Во 2-ю группу вошел 21 пациент, у которых продленную гемодиафильтрацию/гемофильтрацию проводили с целью детоксикации и нефропротекции на ранних стадиях развития септического шока, в течение 7 ч от манифестации заболевания. В 3-ю группу вошли 22 пациента, у которых в качестве ЭКГК использовали сочетанное применение продленной вено-венозной гемодиафильтрации/гемофильтрации и гемоперфузии с полимиксином. Сеансы гемокоррекции проводили не позднее 5 ч от момента появления симптомов септического шока. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатели	1-я группа (n=19)	2-я группа (n=21)	3-я группа (n=22)
Возраст, годы	3,0 (2—10)	10,0 (3—14) p_1—2=0,17	2,2 (1,1—4,6) p_1—3=0,39 p_2—3=0,07
Масса тела, кг	23,5 (12—30)	30 (15—55) p_1—2=0,14	14,5 (10,5—18,5) p_1—3=0,57 p_2—3=0,04
Оценка по шкале pSOFA, баллы	11,9 (9—15)	6 (3—13) p_1—2=0,06	12 (10,5—15,0) p_1—3=0,76 p_2—3=0,06
Оценка по шкале PRISM-3, баллы	17,0 (15,0—19,0)	13,0 (6—20) p_1—2=0,3	20 (16,0—22,0) p_1—3=0,09 p_2—3=0,08
Исходы
длительность ИВЛ, ч	195	124	98
длительность лечения в ОРИТ, сут	15 (9—21)	5 (2—7)	7 (5—9)
число пациентов с летальным исходом, n (%)	10 (58,8)	8 (42,1)	4 (22,2)

Тяжесть состояния пациентов во время лечения в ОРИТ оценивали по шкале pSOFA. При поступлении группы были сопоставимы по тяжести состояния (оценки по шкалам pSOFA, PRISM-3) и не имели статистически значимых различий. С целью оценки течения септического шока и степени эндотоксинемии ежедневно, до и через 24 ч после сеанса ЭКГК, оценивали концентрацию лактата и активность эндотоксина в крови. Показатели клинико-лабораторного статуса пациентов при поступлении в ОРИТ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели при поступлении в ОРИТ

Показатели	1-я группа (n=19)	2-я группа (n=21)	3-я группа (n=22)
Оценка по шкале PRISM-3, баллы	17,0 (15,0—19,0)	13,0 (6—20)	20 (16,0—22,0)
Оценка по шкале pSOFA, баллы	11,9 (9—15)	6 (3—13)	12 (10,5—15,0)
Оценка по шкале комы Глазго, баллы	9 (6—13)	9 (5—12)	8 (4—13)
Температура тела, °C	37,4 (36,9—38,4)	37,7 (36,1—38,9)	37,4 (36,4—38,1)
Систолическое артериальное давление, мм рт.ст.	103 (84—111)	99 (77—108)	100 (79—106)
Диурез, мл/кг/ч	1,5 (0,5—2,1)	0,9 (0,4—1,8)	1,3 (0,2—2,8)
Лейкоциты, ×10⁹/л	13,3 (8,6—15,7)	11,2 (3,5—20,7)	14,9 (10,1—17,0)
Лейкоцитарный индекс интоксикации	13,8 (8,9—16,3)	11,2 (9,8—14,1)	12,9 (11,1—15,8)
Тромбоциты, ×10⁹/л	129 (41,0—177,5)	135 (59—181,5)	144 (42,5—228,5)
Калий, ммоль/л	4,1 (3,6—4,7)	4,1 (3,6—4,7)	3,7 (3,4—4,3)
Натрий, ммоль/л	137 (132—143)	144 (139—147)	140 (131—143)
Мочевина, ммоль/л	7,8 (5,4—10,0)	11,6 (8,7—15,3)	9,9 (7,2—14,0)
Креатинин, мкмоль/л	121 (78—176)	97 (86—215)	114 (91—166)
Аланинаминотрансфераза, Ед/л	26,5 (15—39)	22,5 (17—28)	27 (12,0—48,5)
Общий билирубин, мкмоль/л	18,2 (15,7—20,4)	16,3 (12,6—19,2)	17,8 (12,7—20,3)
Лактат, ммоль/л	1,97 (1,60—4,02)	1,68 (1,22—3,0)	1,84 (1,33—4,10)
pH	7,35 (7,29—7,47)	7,34 (7,30—7,45)	7,30 (7,21—7,42)
PaCo₂, мм рт.ст.	15,5 (9,7—15,4)	31,6 (30,7—43,6)	46,25 (31,6—54,0)
ВЕ, ммоль/л	–2,1 (–5,3—2,2)	–3,7 (–10,1— –4,2)	–3,3 (–7,9—3,0)
Индекс оксигенации	267 (224—329)	252 (212—302)	247 (218—310)

В ходе исследования проводили комплекс рутинных клинических, лабораторных и инструментальных обследований. Активность эндотоксина оценивали с помощью EAA-теста (Spectral Diagnostics Inc., Канада), который позволяет выявить наличие эндотоксина в крови при грамотрицательной бактериальной инфекции, прогнозировать риск развития сепсиса на ранних сроках заболевания, определить показания к патогенетической терапии и оценивать эффективность проводимого лечения.

Принцип ЕАА-теста заключается в том, что при наличии в крови пациента эндотоксина он распознается и связывается иммуноглобулином М. После этого иммунный комплекс распознается комплементными рецепторами и подвергается фагоцитозу. При наличии зимозана в нейтрофилах возникает интенсивный респираторный взрыв, сопровождающийся свечением, которое улавливается при помощи метода люминол-зависимой хемилюминесценции, при этом интенсивность испускаемого света пропорциональна уровню активности эндотоксина в крови пациента. Интерпретация результата проводится следующим образом [21]: ЕАА <0,40 — низкая активность эндотоксина в крови, невысокий риск развития инфекционно-септических осложнений; ЕАА 0,40—0,59 — средний уровень активности эндотоксина в крови, высокая вероятность развития сепсиса; ЕАА >0,59 — высокий уровень активности эндотоксина в крови, диагностический критерий сепсиса, высокий риск развития септического шока.

Всем больным проводили вазопрессорную, респираторную и нутритивную поддержку, инфузионную и антибактериальную терапию, профилактику стрессорных язв желудочно-кишечного тракта и тромботических осложнений.

С целью оценки инвазивности гемодинамической поддержки рассчитывали катехоламиновый индекс [22]:

Катехоламиновый индекс = дофамин, мкг/кг/мин + добутамин, мкг/кг/мин + адреналин, мкг/кг/мин×100 + норадреналин, мкг/кг/мин×100.

ЭКГК проводили с использованием аппарата Multifiltrate (Fresenius Medical Care, ФРГ).

При проведении постоянной гемодиафильтрации применяли высокопроницаемые гемофильтры на основе полисульфоновой мембраны Ultraflux AVpaed (Fresenius Medical Care, ФРГ) с площадью поверхности 0,2 м² и объемом заполнения 18 мл или Ultraflux AV400S (Fresenius Medical Care, ФРГ) с площадью поверхности 0,75 м² и объемом заполнения 52 мл. Скорость кровотока составляла 3—10 мл/мин на 1 кг массы тела, при этом во избежание риска рециркуляции максимальная скорость кровотока не превышала 250 мл/мин. Скорость потока диализата и субституата находились в пределах 10—20 мл/мин на 1 кг массы тела. Применяли постдилюционный режим введения замещающего раствора. Предельное соотношение скоростей потоков крови и субституата ограничено требованиями безопасности постдилюционного режима замещения и составляло 4:1. Подбор скорости ультрафильтрации выполняли индивидуально в зависимости от потребности конкретного пациента. Средняя продолжительность сеансов ЭКГК у пациентов 1-й группы составила 19 ч, у пациентов 2-й группы — 22,5 ч, у пациентов 3-й группы — 17 ч.

Показанием к применению гемоперфузии с полимиксином у пациентов 3-й группы являлось наличие септического шока с увеличением концентрации эндотоксина более 0,6. Полимиксиновую гемоперфузию проводили с помощью колонки Toraymyxin PMX-20R (Toray Medical, Япония). Средняя продолжительность процедуры составила 6 ч.

Для обеспечения антикоагуляции при проведении ЭКГК применяли постоянную инфузию нефракционированного гепарина под контролем активированного частичного тромбопластинового времени с целевыми значениями 70—90 с.

Статистический анализ. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ SPSS v. 22.0 (SPSS Inc.). Учитывая малый объем выборки, оценку ее соответствия закону нормального распределения осуществляли с помощью теста Шапиро—Уилка. Поскольку большинство данных не соответствовали закону нормального распределения, то все количественные показатели представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-го и 75-го перцентилей, Q_L—Q_H). Сравнение количественных переменных независимых выборок проводили с помощью непараметрического дисперсионного анализа Краскела—Уоллиса. Для выявления зависимостей использовали ранговый корреляционный анализ Спирмена. Для сравнения изменений параметров в группе применяли критерий Уилкоксона. Для выявления наиболее значимых клинико-лабораторных признаков использовали метод бинарной логистической регрессии, их прогностическую значимость оценивали с помощью ROC-анализа (площадь под кривой, J-индекс). Критический уровень значимости — значение 0,05 (p<0,05).

Результаты и обсуждение

При проведении описательного и корреляционного анализа с использованием семи переменных (оценки по шкалам PRISM, pSOFA, концентрация креатинина, мочевины и лактата в плазме крови, величина катехоламинового индекса и индекса оксигенации) у пациентов трех групп в зависимости от сроков начала ЭКГК установлено, что только оценки по шкалам PRISM-3 и pSOFA, концентрация лактата и величина катехоламинового индекса не имеют статистически значимых различий между группами и корреляционных зависимостей между собой (табл. 3), это и послужило основанием для их выбора в качестве показателей, отражающих вероятность летального исхода у детей с сепсисом.

Таблица 3. Определение сопоставимости прогностических переменных

Показатель	1-я группа (n=19)	2-я группа (n=21)	3-я группа (n=22)
Оценка по шкале PRISM-3, баллы	17,0 (15,0—19,0)	13,0 (6—20)	20 (16,0—22,0)
Оценка по шкале pSOFA, баллы	11,9 (9—15)	6 (3—13)	12 (10,5—15,0)
Креатинин, мкмоль/л	399 (367—463)	102 (89—167)^а	112,5 (97—131)^б
Мочевина, ммоль/л	34,2 (33,1—37,9)	10 (8,6—13,8)^а	9,9 (4,1—13,2)^б
Лактат, ммоль/л	6,5 (5,2—9,1)	4,1 (3,1—6,8)	6 (4,4—7,7)
Катехоламиновый индекс, баллы	4 (3—4)	3,8 (3,3—4)	4 (3—4)
SpO₂/FiO₂	199 (176—217)	246 (237—254)^а	240,5 (225—256)^б

Примечание. ^а — различия статистически значимы по сравнению с показателями у пациентов 1-й группы (p<0,001); ^б — различия статистически значимы по сравнению с показателями у пациентов 2-й группы (p<0,001).

С помощью логистической регрессии установлено, что оценка по шкале PRISM имеет наибольшую прогностическую ценность у пациентов 2-й группы (p<0,047), тогда как оценка по системе pSOFA прогностически значима у детей 1-й и 2-й групп (p<0,039) (рис. 1).

Рис. 1. Прогностическая значимость оценки тяжести состояния детей с септическим шоком по шкалам PRISM-3 и pSOFA для прогнозирования летального исхода.

Величина катехоламинового индекса имеет бóльшую прогностическую ценность у пациентов 1-й и 2-й групп (p<0,045), что, вероятнее всего, отражает тяжесть состояния данных пациентов. Концентрация лактата более информативна у пациентов 2-й и 3-й групп (p<0,042) (рис. 2), что подтверждает различия в динамике показателей, описанных ранее.

Рис. 2. Прогностическая значимость катехоламинового индекса и концентрации лактата в крови для прогнозирования летального исхода у детей с септическим шоком, нуждающихся в экстракорпоральной гемокоррекции.

При расчете индекса Юдена у всех детей с сепсисом, нуждавшихся в ЭКГК, независимо от сроков ее начала, установлены общие точки отсечения для каждого критерия, позволяющие определить критические значения, при которых вероятность смертельного исхода достигает статистически значимого уровня.

Статистически значимыми факторами, свидетельствующими о высокой вероятности летального исхода, являются оценка по шкале pSOFA более 11 баллов, по шкале PRISM-3 более 15 баллов, величина катехоламинового индекса более 3,9 балла и концентрация лактата выше 6,9 ммоль/л.

Обращает на себя внимание, что вероятность летального исхода зависит от величины катехоламинового индекса, концентрации лактата в плазме крови, оценки по шкале PRISM-3 и меняется в зависимости от сроков начала ЭКГК (табл. 4). Оценка по шкале pSOFA ≥11 баллов обладает большей прогностической значимостью, и при максимально раннем проведении ЭКГК вероятность летального исхода уменьшается в 2 раза, что также подтверждается данными ROC-анализа зависимости исхода лечения от сроков начала ЭКГК (p=0,046).

Таблица 4. Вероятность летального исхода в зависимости от сроков начала экстракорпорпальной гемокоррекции

Показатель	1-я группа		2-я группа		3-я группа
Показатель	ОШ (95% ДИ)	p	ОШ (95% ДИ)	p	ОШ (95% ДИ)	p
Оценка по шкале PRISM-3, баллы	10,0 (0,8—119,3)	0,068	8,1 (0,4—172,6)	0,182	0,8 (0,07—10,70)	0,905
Оценка по шкале pSOFA, баллы	23,0 (1,1—520,1)	0,048	14,7 (0,7—307,8)	0,083	1,9 (0,2—22,2)	0,606
Катехоламиновый индекс	13,5 (1,5—123,8)	0,021	20,0 (1,7—241,7)	0,019	3,0 (0,3—34,6)	0,378
Концентрация лактата, ммоль/л	70,0 (3,7— 1317,9)	0,005	17,2 (0,8—390,9)	0,075	6,0 (0,5—70,7)	0,155

Таким образом, оценку по шкале pSOFA более 11 баллов (рис. 3) можно рассматривать как абсолютное показание к незамедлительной экстракопоральной гемокоррекции уже на момент поступления пациента в ОРИТ, что подтверждается и данными ROC-анализа зависимости исхода лечения от сроков начала ЭКГК (p=0,046).

Рис. 3. Влияние сроков начала экстракорпоральной гемокоррекции и оценки по шкале pSOFA на исход септического шока у детей.

При ЭКГК с использованием полимиксиновой гемоперфузии оценки по шкалам PRISM-3 и pSOFA, а также величина катехоламинового индекса не являются прогностически значимыми для оценки вероятности летального исхода. Вероятность летального исхода у пациентов 1-й и 2-й групп в зависимости от концентрации лактата в плазме крови находится на одном уровне. В то же время у пациентов 3-й группы риск летального исхода снижается вдвое, при этом он статистически значимо связан с показателями концентрации лактата. Таким образом, можно утверждать, что раннее начало ЭКГК с применением полимиксиновой гемоперфузии способствует более быстрому восстановлению нормальной оксигенации тканей и благоприятному исходу сепсиса у детей, что подтверждается наличием статистически значимой корреляционной зависимости между концентрацией лактата в плазме крови и исходом заболевания.

При расчете индекса Юдена у всех детей с сепсисом, нуждающихся в ЭКГК, в зависимости от сроков ее начала установлены точки отсечения для каждого из семи ранее названных показателей, при которых вероятность смертельного исхода достигает статистически значимого уровня (табл. 5).

Таблица 5. Вероятность летального исхода при поступлении в ОРИТ в зависимости от тяжести состояния и сроков начала экстракорпоральной гемокоррекции

Показатель	Точка отсечения	OR при значении точки отсечения	Критерий χ²	J-index	AUC ROC*	P
1-я группа (n=19)
Оценка по шкале PRISM, баллы	>15	10,0 (0,84—119,30)	3,79	0,41	0,557	0,713
Оценка по шкале pSOFA, баллы	>10	64,6 (2,7—1544,6)	11,8	0,82	0,960	<0,0001
Катехоламиновый индекс	>3	13,5 (1,4—123,8)	5,8	0,57	0,784	0,005
SpO₂/FiO₂	≤208	391 (7,0—21757,5)	18,0	1,0	1,0	<0,0001
Креатинин, мкмоль/л	>437	12,2 (1,1—138,9)	11,1	0,64	0,784	0,009
Мочевина, ммоль/л	>35,4	8,4 (0,76—93,4)	3,3	0,42	0,670	0,223
Лактат, ммоль/л	>6,9	8,4 (0,76—93,4)	3,3	0,42	0,676	0,171
2-я группа (n=21)
Оценка по шкале PRISM, баллы	>20	84 (4,5—1564,3)	12,7	0,79	0,904	<0,0001
Оценка по шкале pSOFA, баллы	>12	51,0 (2,3—1130,0)	11,2	0,77	0,913	<0,0001
Катехоламиновый индекс	>3,8	84 (4,5—1564,3)	12,7	0,79	0,923	<0,0001
SpO₂/FiO₂	≤241	84 (4,5—1564,3)	12,7	0,79	0,962	<0,0001
Креатинин, мкмоль/л	>107	459,0 (8,3—25384,5)	20,0	1,000	1,000	<0,0001
Мочевина, ммоль/л	>10,3	141 (5,1—3907,5)	16,4	0,923	0,952	<0,0001
Лактат, ммоль/л	>4,3	141 (5,1—3907,5)	16,4	0,923	0,966	<0,0001
3-я группа (n=22)
Оценка по шкале PRISM, баллы	>27	37 (1,4—1014,5)	9,5	0,5	0,569	0,784
Оценка по шкале pSOFA, баллы	>10	3,7 (0,17—80,2)	1,4	0,3	0,590	0,585
Катехоламиновый индекс	>3,0	3,0 (0,3—34,6)	0,8	0,3	0,639	0,279
SpO₂/FiO₂	≤219	51 (2,5—1057,1)	1,9	0,7	0,736	0,320
Креатинин, мкмоль	>97	0,3 (0,03—2,7)	1,2	0,3	0,507	0,973
Мочевина, ммоль/л	≤5,9	0,1 (0,01—1,2)	4,0	0,5	0,639	0,537
Лактат, ммоль/л	>5,9	13,8 (0,7—295,3)	4,7	0,6	0,764	0,022

Примечание. * — AUC ROC рассчитывается при всех возможных точках разделения.

У детей 1-й группы с сепсисом статистически значимыми факторами, способствующими летальному исходу, являются оценка по шкале pSOFA выше 10 баллов, концентрация креатинина более 97 мкмоль/л и величина катехоламинового индекса более 3 баллов, при этом вероятность летального исхода у пациентов этой группы превышает 64,6%. У детей 2-й группы все рассматриваемые показатели имеют прогностическое значение и статистически значимы, в то время как у детей 3-й группы при максимально раннем применении ЭКГК (не позднее чем через 5 ч от появления клинических признаков септического шока) показатели гомеостаза, отражающие тяжесть состояния ребенка, не имеют прогностического значения и не определяют вероятность летального исхода.

Ограничением представленного исследования является малый размер выборки, поэтому с целью более точного определения прогностических диапазонов выявленных предикторов необходимо проведение многоцентровых исследований.

Выводы

1. Статистически значимыми факторами, свидетельствующими о высокой вероятности летального исхода у детей с сепсисом, нуждающихся в экстракорпоральной гемокоррекции, независимо от сроков ее начала, являются оценка по шкале pSOFA более 11 баллов, оценка по шкале PRISM-3 более 15 баллов, величина катехоламинового индекса более 3,9 балла и концентрация лактата выше 6,9 ммоль/л.

2. Оценка по шкале pSOFA более 11 баллов, оценка по шкале PRISM-3 более 15 баллов, величина катехоламинового индекса более 3,9 балла и концентрация лактата выше 6,9 ммоль/л при поступлении пациента в ОРИТ являются показанием к началу экстракорпоральной гемокоррекции.

3. Максимально раннее применение сеансов экстракорпоральной гемокоррекции у детей с сепсисом является высокоэффективной терапевтической стратегией, способствующей максимально быстрому выздоровлению пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Середняков К.В., Александрович Ю.С.

Сбор и обработка материала — Середняков К.В.

Статистическая обработка данных — Середняков К.В., Рыбьянов В.В.

Написание текста — Пшениснов К.В., Середняков К.В.

Редактирование — Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.